Судді Тельманівського районного суду
Донецької області
____________________________________
(ПІБ судді)
____________________________________
(ПІБ заявника)
Мешкаю за адресою:_________________
____________________________________
ЗАЯВА
Прошу видати мені копію вироку суду по кримінальній справі за обвинуваченням_____________________за статтею _________Кримінального Кодексу України, по якій я є засудженим/потерпілим/законним представником.
______________________ ___________________
дата підпис